Menjadi peserta BPJS Kesehatan bukan berarti semua jenis pengobatan menjadi gratis tanpa pengecualian. Memasuki tahun 2026, masyarakat diharapkan lebih jeli memahami regulasi agar tidak terjadi kesalahpahaman saat mengakses fasilitas kesehatan (Faskes).
Berdasarkan aturan terbaru yang tetap merujuk pada Perpres 82/2018, ada garis tegas antara pengobatan yang bersifat “kebutuhan medis dasar” dan yang dianggap “opsional” atau sudah ditanggung lembaga lain.
Bagi warga Sumatera Selatan yang kerap menggunakan layanan JKN-KIS, berikut adalah panduan lengkap mengenai layanan dan kondisi yang tidak masuk dalam anggaran pembiayaan BPJS Kesehatan:
1. Gaya Hidup dan Estetika (Bukan Kebutuhan Medis)
Pemerintah tidak menanggung biaya untuk tindakan yang bersifat mempercantik diri atau tidak mendesak secara kesehatan, di antaranya:
- Bedah Plastik & Kosmetik: Segala jenis operasi untuk estetika.
- Perawatan Gigi Non-Medis: Seperti pemasangan behel (kawat gigi) untuk gaya.
- Gangguan Kesuburan: Program hamil atau pengobatan infertilitas.
2. Akibat Kelalaian atau Tindak Pidana
Layanan tidak berlaku jika kondisi kesehatan dipicu oleh tindakan yang melanggar hukum atau disengaja, seperti:
- Upaya Menyakiti Diri Sendiri: Termasuk cedera akibat percobaan bunuh diri.
- Efek Zat Terlarang: Penyakit akibat kecanduan narkoba atau konsumsi alkohol.
- Korban Tawuran & Kriminal: Cedera yang muncul akibat terlibat dalam tindak pidana atau penganiayaan.
3. Pengobatan yang Belum Diakui Secara Medis
BPJS hanya membiayai pengobatan berbasis bukti ilmiah (evidence-based). Maka, hal berikut dicoret dari daftar:
- Metode Eksperimen: Tindakan medis yang masih tahap uji coba.
- Pengobatan Tradisional: Layanan alternatif atau komplementer yang belum dinyatakan efektif oleh teknologi kesehatan.
4. Sudah Dijamin Instansi atau Program Lain
Agar tidak terjadi pembiayaan ganda (double funding), BPJS tidak menanggung:
- Kecelakaan Kerja: Dilayani oleh BPJS Ketenagakerjaan (JKK).
- Kecelakaan Lalu Lintas: Masuk dalam ranah Jasa Raharja (hingga plafon tertentu).
- Layanan Institusi: Pengobatan khusus bagi anggota TNI/Polri yang memiliki skema anggaran sendiri.
5. Pelanggaran Prosedur Administrasi
Sering kali klaim ditolak karena pasien tidak mengikuti jalur yang benar:
- Luar Negeri: Berobat ke Malaysia atau Singapura tidak bisa diklaim.
- Permintaan Sendiri: Pindah kelas rawat atau periksa ke spesialis tanpa rujukan dari Puskesmas/Klinik (kecuali darurat).
- Faskes Tak Rekanan: Berobat di RS yang tidak bekerja sama dengan BPJS.
6. Kondisi Khusus Nasional
-
Status Wabah/KLB: Jika pemerintah telah menetapkan suatu penyakit sebagai Wabah/Pandemi, biayanya biasanya diambil alih langsung oleh anggaran pemerintah pusat/daerah, bukan BPJS.
Dengan memahami daftar di atas, peserta JKN-KIS diharapkan bisa lebih bijak dalam merencanakan pengobatan. Selalu pastikan rujukan dari Faskes Tingkat Pertama telah dikantongi untuk menjamin kelancaran klaim biaya medis Anda.
